REQUEST FORM 通常書式分析依頼フォーム 法人名※必須 ご担当者名 郵便番号※必須 ご住所※必須 TEL※必須 FAX 携帯電話 メールアドレス※必須 分析内容 報告書仕様 ご利用プラン※必須 —以下から選択してください—7営業日5営業日3営業日特急プラン（AM着なら当日、PM着は翌営業日） ご利用プランhidden※必須 写真 —以下から選択してください—写真なし顕微鏡写真(550円/試料)顕微鏡＋断面写真(2200円/試料) 写真 報告書（￥550/部） 01234 注）郵送する報告書は、速報メールのPDFと同じものですのでPDFを印刷してお使いいただけます。 注）試料数が11以上は、11試料から再度入力送信してください。 依頼試料数※必須 012345678910 クーポンコード 割引なし金額 クーポン割引正数金額 クーポン割引正数金額2 クーポン割引マイナス金額 金額 試料取扱 —以下から選択してください—処分着払い返却 速報方法※必須 —以下から選択してください—メール（PDF)LINE(PDF)FAX電話(後にメール) 注）電話での速報は登録の携帯電話になります。ご確認ください。 注）LINEを選択された場合は、分析ご依頼ページから友だち登録をお願いします。 報告書宛名 注）報告書に記載される宛名です。貴社名と異なる場合はご記入ください。 工事名※必須 物件所在地※必須 採取者※必須 採取日※必須 試料1 試料名（建材名） 採取場所・部位 試料2 試料名（建材名） 採取場所・部位 試料3 試料名（建材名） 採取場所・部位 試料4 試料名（建材名） 採取場所・部位 試料5 試料名（建材名） 採取場所・部位 試料6 試料名（建材名） 採取場所・部位 試料7 試料名（建材名） 採取場所・部位 試料8 試料名（建材名） 採取場所・部位 試料9 試料名（建材名） 採取場所・部位 試料10 試料名（建材名） 採取場所・部位 支払い方法※必須 —以下から選択してください—クレジット決済銀行振込み Δ
